Termo de autorização para pagamento ou devolução de crédito por depósito em conta bancária

'> > Nome do proponente:

> Nº da proposta:

> [ ] Autorizo o crédito na conta bancária do Beneficiário da garantia proposta *

'> Nessa situação, autorizo que o crédito referente ao pagamento de qualquer restituição ou devolução de prêmio atinente ao seguro proposto seja efetuado em conta bancária de titularidade do beneficiário da garantia, conforme dados abaixo indicados, de minha responsabilidade.

'> > Nome do beneficiário:

'> CPF/CNPJ:

'> > Banco:   Nº Agência:   Dígito:

'> > Nº da Conta:   Dígito:

'> > Tipo de conta: [ ] Conta Corrente   [ ] Conta Poupança

* É obrigatória a manifestação de vontade do próprio proponente para autorizar o crédito na conta de beneficiário, sendo expressamente vedada esta declaração por terceiros (incluindo corretor de seguros).

> Quitação

> '> Com a efetivação do crédito em conta corrente ou ordem de pagamento, prometo outorgar à Essor Seguros S/A, plena, geral e irrevogável quitação de valores e direitos, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, atinente à relação jurídica entabulada entre as partes.

> Isenção de responsabilidade

> '> Declaro que a insuficiência e/ou inexatidão de quaisquer informações prestadas no presente instrumento acarretará a total isenção de responsabilidade da seguradora em relação a prejuízo(s) ou dano(s) dela(s) decorrente(s), direto(s) e/ou indireto(s), ainda que exclusivamente moral, além da inexigibilidade de juros e/ou correção monetária sobre os respectivos valores, pela inexistência de mora no creditamento das importâncias eventualmente devidas (artigo 396 do Código Civil Brasileiro).

> '> Firmo ratifico os termos do presente instrumento para todos os fins legais.

> , de .

>

> Assinatura do segurado

'> > Obs.: Pessoa física - Reconhecer firma por semelhança.

> '> Pessoa jurídica – Reconhecer firma por semelhança e carimbar